Analisando um acidente pelo método de Árvore das Causas

A Árvore das Causas é um método de análise baseado na teoria de sistemas utilizado para a análise de acidentes por se tratar de um evento que pode resultar de situações complexas e que, quase sempre tem várias causas.

Se for bem aplicada, a Árvore das Causas deve apontar todas a falhas que antecederam ao evento final (lesão ou não).
O conceito básico aplicado é o de variação ou desvio, que pode ser entendido como uma “fuga” dos padrões e que tem relação direta com o acidente.analisando um acidente pelo método de árvore das causas
Componentes de uma Árvore das Causas
São quatro componentes:
Indivíduo (I)
 
  • Em seus aspectos físicos e psico-fisiológicos;

Tarefa (T)

  • É a sequência de operações executadas pelo indivíduo e passível de observação;
Material (M)
 
  • Representando equipamentos, máquinas, instrumentos, ferramentas, matérias-primas e insumos necessários à atividade;
Meio de trabalho (MT)
 
  • São os aspectos físicos e suas relações sociais.
Partindo desses princípios a árvore vai se formando com base nas informações levantandas em campo e também por brainstorming. O que ocorre é a ligação lógica entre os itens acima citados e que vão sendo tratados de forma retroativa ao evento a partir da lesão.
A árvore só termina quando os fatos começam a se distanciar do evento ou então quando o grupo (é importante que a árvore seja feita por um grupo preparado para tal) decide que todas as causas foram levantadas, não restando mais nada a relatar.
É interessante lembrar que após o término da Árvore das Causas, muitas situações iguais ou parecidas podem ser identificadas na empresa. É necessário fazer-se a abrangência das soluções e assim evitar que o mesmo fato ocorra em outras áreas da fábrica. Essas situações são chamadas de Fatores Potenciais de Acidentes e que, se não forem tratadas de forma adequada, fatalmente levarão a uma ocorrência com ou sem lesão.
Porém, quero deixar uma dica para se fazer uma Árvore das Causas: Nunca faça a pergunta “Por quê”, mas use sempre essas duas perguntas “Isso foi necessário? Foi suficiente?
Exemplo:
Um funcionário pisou em uma tábua com um prego e perfurou o pé direito.
 
Lesão = Perfuração no pé direito
A pergunta normal seria: Por quê ele pisou na tábua?
Mas seguindo o que descrevi acima, a pergunta correta é: Foi necessário ele pisar na tábua para perfurar o pé? Sim. Pois se não tivesse pisado, não teria perfurado. 
Foi suficiente ter pisado na tábua ou tem algo mais que levou ao acidente?
Dessa forma vamos fazendo as perguntas em busca de novos fatos que podem ter contribuído para a ocorrência.
Não vou descrever todos os detalhes para se elaborar uma boa árvore das causas, mas vou deixar os links para baixar os materiais abaixo, que trata do assunto.
Analisando um acidente pelo metodo de Arvore das Causas
Apostila 2
Analisando um acidente pelo metodo de Arvore das Causas
Apostila 1
Darcy Mendes Darcy Mendes (772 Posts)

Técnico em Segurança do Trabalho, graduado em Gestão Ambiental e especialização em Prevenção e Combate a Incêndio. Nas horas vagas sou músico e professor de violino!!!


5 thoughts on “Analisando um acidente pelo método de Árvore das Causas

  1. Boa tarde, antes de mais nada parabéns pelo excelente artigo. Sou estudante de TST e já trabalho com meu marido na área de construção civil. NR 18. Ainda não entendi muito bem como funciona essa árvore tecnicamente falando, mas consegui aplicá-la sem os esbolços. Agradeço por termos profissionais dessa grandeza e que ajudam com suas publicações pessoas como eu, ainda “engatinhando” mas com uma vontade enorme de aprender e crescer. Muito obrigada!
    Mylena Marinho

    1. para elaborar um método de árvore de causas eu tenho que usar os termos técnicos que esta na NBR 14280, como agente, fonte etc…
      Ou esse termos só são usado para preenchimento de formulários?

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