No artigo de hoje – fatores humanos: Gerenciando falhas humanas, vamos tratar dos tipos de falhas humanas e como fazer para identificar tais falhas e estabelecer os controles necessários.

Todo mundo pode cometer erros, não importa o quão bem treinados e motivados são. No entanto, no local de trabalho, as consequências de tal falha humana pode ser grave. Análise de acidentes e incidentes mostra que falha humana contribui para quase todos os acidentes e exposição a substâncias perigosas para a saúde. Muitos acidentes graves por exemplo em Chernobyl, foram iniciadas por falha humana. A fim de evitar acidentes e problemas de saúde, as empresas precisam gerenciar falhas humanas para poder adotar  as medidas técnicas e de engenharia para esse fim.

O desafio é desenvolver sistemas a prova erros; para gerenciar o erro humano de forma proativa a avaliação de risco deve ser do processo, em que:

• Significativos e potenciais erros humanos são identificados,
• Os fatores que tornam os erros mais ou menos prováveis são identificados (como layout pobre, a distração, a pressão do tempo, a carga de trabalho, a competência, a moral, os níveis de ruído e sistemas de comunicação;
• As medidas de controle são concebidos e implementados, de preferência por redesenho da tarefa ou equipamento

Este tema central também é muito relevante quando se tenta aprender lições após um incidente ou quase acidente. Isso também envolve a identificação dos erros humanos que levaram ao acidente e os fatores que levaram aos prováveis erros.

Tipos de falha humana:

É importante estar ciente de que a falha humana não é aleatória; entender por que ocorrem os erros e os diferentes fatores que os tornam pior vai ajudá-lo a desenvolver um controle mais eficaz. Existem dois tipos principais de falha humana: erros e violações.

Um erro humano é uma ação ou decisão que não foi pretendido. A violação é um desvio deliberado de uma regra ou procedimento.

Alguns erros são desvios ou lapsos, muitas vezes, “ações inconscientes ou não planejadas”. Eles ocorrem durante uma tarefa familiar e incluem deslizes (por exemplo, pressionando o botão errado ou a leitura errada de um medidor) e lapsos (por exemplo, esquecendo-se de realizar uma etapa de um processo). Estes tipos de erros ocorrem comumente em procedimentos altamente treinados, onde a pessoa ao realizá-las não precisa se concentrar no que eles estão fazendo. Estes não podem ser eliminados por formação, mas melhor o projeto pode reduzir a sua probabilidade e fornecer um sistema menos tolerante a erro.

Outros erros podem ser de julgamento ou tomada de decisão onde as “ações pretendidas estão erradas”, ou seja, onde nós fazemos a coisa errada acreditando ser certo. Estes tendem a ocorrer em situações em que a pessoa não sabe a maneira correta de realizar uma tarefa ou porque ele é novo e inexperiente, ou porque não foi devidamente treinado (ou ambos). Muitas vezes, em tais circunstâncias, as pessoas obedecem procedimentos semelhantes que podem não estar corretas. Treinamento baseado em bons procedimentos é a chave para evitar erros.

Violações (não-conformidades, a evasão, atalhos e como contorná-las) difere da anterior em que eles são intencionais, mas geralmente falhas onde a pessoa não realiza deliberadamente o procedimento correto. Eles raramente são maliciosos (sabotagem) e geralmente resultam de uma intenção de fazer o trabalho da forma mais eficiente possível. Eles costumam ocorrer quando o equipamento ou tarefa foi mal projetado. Erros resultantes da má formação (ou seja, as pessoas não foram devidamente treinados no procedimento de trabalho seguro) são muitas vezes confundidos com violações. Compreender que as violações estão ocorrendo e a razão para eles e meios eficazes para evitá-los devem ser introduzidas. A pressão dos colegas, as regras impraticáveis e baixa compreensão, pode dar origem a violações.

Existem várias maneiras de gerenciar as violações, incluindo a concepção das violações, tomando medidas para aumentar a sua detecção, garantindo que as regras e procedimentos são relevantes / práticos e explicando a lógica por trás de certas regras. O envolvimento da força de trabalho na elaboração de regras aumenta a sua aceitação. Chegar à causa raiz de qualquer violação é a chave para a compreensão e, portanto, evitar a violação.

Entender esses diferentes tipos de falha humana pode ajudar a identificar as medidas de controle, mas você precisa ter cuidado para não simplificar demais a situação. Em alguns casos, pode ser difícil colocar um erro numa única categoria – que pode resultar de um deslize ou de um erro, por exemplo. Pode haver uma combinação de causas subjacentes que exige uma combinação de medidas preventivas. Também pode ser útil pensar se a falha é um erro de omissão (esquecendo ou pulando um passo fundamental na execução da tarefa) ou um erro de entendimento (por exemplo, fazer algo fora de sequência ou usando o controle errado), e tomar medidas para evitar que aconteça esse tipo de erro.

A probabilidade de estas falhas humanas é determinada pela condição de um número finito de fatores que influenciam no desempenho, como o design de interfaces, distração, pressão, tempo de carga de trabalho, a competência moral, os níveis de ruído e sistemas de comunicação.

Princípios fundamentais para gerenciar a falha humana:

• Falha humana é normal e previsível. Ele pode ser identificado e controlado;
• A empresa deve prever a redução de erros de uma forma estruturada e pró-ativa, com tanto rigor quanto os aspectos técnicos de segurança. Gerenciar falha humana deve ser parte integrante do sistema de gestão da segurança da empresa;
• Atividades mal concebidas podem ser sujeitas a uma combinação de erros e mais do que uma solução pode ser necessário;
• Envolver os trabalhadores na concepção de tarefas e procedimentos;
• A avaliação de riscos deve identificar onde a falha humana pode ocorrer em tarefas críticas de segurança, possibilitando tomar as medidas de controle adequadas para evitá-los;.
• As investigações de incidentes devem procurar identificar por que as pessoas têm falhado ao invés de procurar apenas o “erro” do operador.

Problemas comuns em gerenciar a falha humana:

A gestão de falha humana em sistemas complexos é bem mais do que simplesmente considerar as ações dos operadores individuais. No entanto, há mérito óbvio na gestão do  pessoal que desempenham um papel importante na prevenção e controle de riscos, enquanto o contexto em que ocorre este comportamento também é considerada.

Ao avaliar o papel das pessoas na realização de uma tarefa, tenha cuidado para não fazer:

• Tratar operadores como se fossem super-humano, capaz de intervir heroicamente em emergências;
• Supor que um operador estará sempre preparado para detectar um problema e imediatamente tomar as medidas adequadas;
• Assumir que as pessoas sempre vão seguir os procedimentos;
• Pensar que os operadores são bem treinado, quando não é clara a forma como a formação ministrada diz respeito à prevenção ou controle de acidentes;
• Confiar em treinamento para combater eficazmente desvios / lapsos;
• Achar que os operadores são altamente motivados e, portanto, não sujeito a falhas não intencionais ou violações deliberadas;
• Ignorar o componente humano completamente e não parar para discutir o desempenho humano em tudo nas avaliações de riscos;
• Aplicar técnicas inadequadas, como detalhando todas as tarefas no local e, portanto, perder de vista o direcionamento de recursos onde eles serão mais eficazes;
• Na avaliação quantitativa do risco, fornecer probabilidades precisas de falha humana (geralmente indicando muito baixa probabilidade de falha) sem documentar fontes premissas / dados;

As empresas devem considerar se alguma das situações acima se aplica à forma como sua organização gerencia os fatores humanos.

E na sua empresa? Como é feito o gerenciamento de possíveis  falhas humanas?

Darcy Mendes Darcy Mendes (812 Posts)

Técnico em Segurança do Trabalho, graduado em Gestão Ambiental e especialização em Prevenção e Combate a Incêndio. Nas horas vagas sou músico e professor de violino!!!