Investigando um acidente de trabalho sem explicação

O que fazer quando estamos investigando um acidente de trabalho “sem explicação”
Todos nós já ouvimos falar de acidentes que ninguém consegue explicar. Seja em acidentes aéreos, automobilísticos ou um acidente de trabalho de baixo impacto.
A grande verdade, é que há acidentes que nos deixam em apuros no momento da investigação pela completa falta de dados para serem analisados.
Apesar da grande quantidade de ferramentas que utilizamos nas investigações (árvore das causas, ishicawa ou espinha de peixe, 5 porquês, etc), muitas vezes ficamos com a sensação de que nossa investigação não está completa. Por que isso acontece? O que fazer para melhorar nossas investigações? Como encontrar a verdadeira causa-raiz? Essas são algumas perguntas que vamos tentar responder neste artigo.
Iniciando uma investigação
Já escrevi antes sobre esse assunto neste artigo, mas tenho que reforçar alguns fatos importantes que envolve o início de uma investigação. A investigação em si, deve ser feita o mais rápido possível, porém o mais importante no momento da ocorrência é:
1 – Análise da cena da ocorrência
De forma rápida verifique todos os detalhes do local (equipamentos/ferramentas, pessoas, organização, etc)
2 – Fotografe a cena
Faça vários registros fotográficos para ficar mais fácil de relembrar alguns detalhes.
3 – Entrevistas
Entreviste empregados que estavam no local da ocorrência, mesmo que não tenham visto o acidente. É importante ter a versão de mais pessoas para fazer comparações. Se possível, entreviste o próprio acidentado.
4 – Documentos
Recolha as documentações que foram preenchidas antes do início da atividade (check-list, APR, DDS, etc)
5 – Reunião de análise
Solicite a presença das pessoas envolvidas e trabalhe de forma a deixá-los bem à vontade para participar. Use o método de brainstorming para extrair o máximo de informação.
Seguindo esses passos, é bem possível que o acidente não fique sem explicação. No entanto, muitas vezes dependemos de um único informante (o próprio acidentado), pois não havia ninguém por perto durante a ocorrência, o que pode . Sendo assim, não podemos confiar apenas nas palavras do acidentado, mas devemos ir mais fundo na investigação, procurando por detalhes que podem revelar a verdade sobre o fato.
Como a finalidade das investigações é evitar a recorrência do acidente, uma investigação ruim irá gerar um plano de ação ruim e ineficaz.
E se realmente não houver explicação?
Pode acontecer de uma análise de acidentes em que todos tenham a mesma opinião: não dá para analisar, pois isso não tem explicação.
Isso pode acontecer pela falta de dados mais profundos a respeito da pessoa acidentada e que podem ajudar a esclarecer a situação. Vejamos algumas perguntas:
1 – O empregado estava bem de saúde?
Verificar se há registros de atestados ou passagem pelo médico da empresa (se houver). Conversar com colegas de trabalho para saber se ele comentou algo sobre estar doente ou tomando remédio.
2 – E empregado tem problemas pessoais?
Verificar com colegas e/ou familiares para saber se o empregado está passando por problemas pessoais que possam ter influenciado na ocorrência.
Plano de Ação
A investigação deve gerar um Plano de Ação com responsáveis e data para conclusão. O Departamento de Segurança do Trabalho deve acompanhar a implantação das ações e verificar sua eficácia. Se for o caso, deve-se fazer a abrangência das ações para outros departamentos da empresa.
Conclusão
Apesar do título deste artigo, não devemos nos conformar com um acidente “sem causa” ou inexplicado. Todos os acidentes/incidente possuem as causas básicas e causas raízes. Fazer uma investigação bem feita demanda tempo e experiência dos envolvidos. Mesmo depois de pronta a investigação, se aparecer algum fato novo, esta deve ser reaberta e realizada a revisão. Não podemos esquecer que estamos trabalhando com uma parte de informações de terceiros na conclusão da investigação. Sendo assim, falhas podem ocorrer no processo investigativo, porém temos que ser o mais assertivo possível.
As ações elencadas no Plano de Ação devem ser monitoradas após a implantação para verificar sua eficácia e levantar possíveis falhas na sua execução.
Portanto, se a investigação for bem feita, os mistérios serão desfeitos e as causas serão encontradas. Restando apenas as tomadas de ações para evitar sua repetição.

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